Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages

Aanmeldformulier

Hieronder kunt u het online aanvraagformulier invullen, extra documenten uploaden en het vervolgens versturen binnen een beveiligde omgeving.

Stuurt u de gegevens liever per fax of e-mail? Download dan het formulier in Word- of PDF-formaat. Het ingevulde formulier en eventuele bijlagen kunt u faxen naar 020 61 65 410 of als scan e-mailen via info@verzuimdiagnostiek.nl.

Na ontvangst maken wij binnen één dag telefonisch een afspraak met uw cliënt.

Wilt u vooroverleg met directeur Pieter André de la Porte of met de medisch specialist? Neemt u dan contact met ons op per e-mail of telefonisch 088-0062850.

Aanvraagformulier.DC VerzuimDiagnostiek. Word

Aanvraagformulier.DC VerzuimDiagnostiek. PDF

A. Gegevens betrokkene

Dhr.Mevr.

B. Gegevens aanvragend arts

Dhr.Mevr.

C. Gevraagd onderzoek

Onderzoek NeuroloogOnderzoek OrthopaedOnderzoek PsychiaterNeuropsychologisch onderzoekOnderzoek Interne GeneeskundeOnderzoek CardiologiePsychodiagnostisch onderzoekAnders, namelijk:

D. Aanvullende informatie

E. Gegevens opdrachtgever

Versturen

Ik verklaar de in dit formulier genoemde voorwaarden te accepteren en de opdracht te accorderen.

Graag ontvang ik een kopie van dit formulier per e-mail (Heeft u deze niet ontvangen? Check dan binnen uw spam-berichten.)

Blijf op de hoogte van onze nascholingen. Meld u aan voor de nieuwsbrief.

COMPLIMENTEN & KLACHTEN

DC VerzuimDiagnostiek wil graag al uw vragen beantwoorden. Lees hier aan wie u uw vragen, complimenten en klachten over ons centrum kunt richten.

Lees verder